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聯(lián)系我們
商務(wù)合作 聯(lián)系方式 藥物警戒 廉潔舉報(bào)
藥物警戒：發(fā)現(xiàn)、評價(jià)、理解和預(yù)防不良反應(yīng)（作用）或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究和活動(dòng)。
不良反應(yīng)：藥品在正常劑量下用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)，所出現(xiàn)的有害的、與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。
電話：028-61683995
郵箱：pv@baiyu.cn
藥品不良反應(yīng)信息反饋表
*報(bào)告者姓名：
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*聯(lián)系方式：
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*是否同意隨訪：
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*報(bào)告日期：
  必填
*患者姓名：
  必填
性別：
*年齡：
  必填
民族：
體重(kg)：
*原患疾?。?/div>
  必填
*使用醫(yī)院/診所：
  必填
地址：
*既往藥品不良反應(yīng)/事件(包含藥物過敏史)：
  必填
*家族藥品不良反應(yīng)/事件：
  必填
*相關(guān)重要信息：
  必填
*可疑藥物名稱：
  必填
*可疑藥物生產(chǎn)企業(yè)：
  必填
*可疑藥物藥品批準(zhǔn)文號：
  必填
*可疑藥物用藥起止時(shí)間：
  必填
*可疑藥物用法：
  必填
*可疑藥物用量：
 支/次，次/日 必填
稀釋方法：
 ml 稀釋   其他稀釋方法：
滴速：
 滴/分鐘      沖管：
沖管時(shí)機(jī)：
并用藥品：
商品名稱
通用名稱
生產(chǎn)廠家
生產(chǎn)批號
用法用量
用藥順序
用藥起止時(shí)間
其他說明
備注：必須記錄患者發(fā)生不良事件當(dāng)天所使用的所有藥物（注射、口服、外用等）。
*不良反應(yīng)/事件名稱：
  必填
*不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：
  必填
*驗(yàn)證碼：
    必填    
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